成都心理咨询中心|大学生社交焦虑障碍的案例解析和咨询过程

社交焦虑症是当今社会常见的心理障碍，严重阻碍了来访者的正常生活。目前，个体认知行为疗法（CBT）被认为是最有效的疗法之一。本文以社交焦虑症的认知行为模型为理论背景，结合动机性访谈技术，通过对患有社交焦虑症的大学生进行个案咨询，期望初步探索大学生社交焦虑症的个案分析与咨询流程。在对来访者进行完整、详细的个案概念化的基础上，进行了8次结合动机性访谈与CBT的咨询。结果显示来访者的社交焦虑量表（LSAS）得分由48分降低至26分，达到了初步的咨询目标。本案例报告提示，“动机性访谈”、“认知重建”与“暴露疗法”相结合的焦虑策略可用于社交焦虑症的咨询。

社交焦虑症（SAD）又称社交恐怖症，是指个体在社交场合或在他人面前表现（或感到被注视）时产生显著且持续的担忧或恐惧，从而影响正常生活和社交活动的疾病[1]。由于社交焦虑症常常伴有恐惧和回避行为，会严重损害个体的职业和社会功能，甚至导致自杀[2]。因此，探索社交焦虑症的有效治疗方法已成为重要的研究课题。

认知行为疗法（CBT）是目前治疗社交焦虑症效果最好的心理咨询方法。近期的荟萃分析结果显示[3]个体CBT相较于心理动力性辅导、人际关系心理咨询、暴露与社交技能教育，甚至团体CBT，疗效最好。认知行为疗法的基本模型包括“认知、情绪、行为”三个方面，该理论的基本观点认为情绪和行为问题伴随着扭曲的认知信念。心理咨询的核心目标是改变来访者的不合理认知及其相应的行为，通过心理教育、认知矫正、暴露、家庭作业等方式达到症状缓解的目的[4]。

但关于社交焦虑症的认知行为咨询病例报道数量相对较少，且缺乏详细的案例分析。案例分析分为水平分析和垂直分析两个维度。水平分析又称认知行为分析[5]，结合具体的问题情境，从思维、情绪、行为、躯体反应四个维度进行分析，引导来访者理解四个维度之间的关系，强化来访者改变扭曲的认知和适应不良的行为模式的动机[6]。垂直分析旨在通过将来访者的问题情境与早期经历、重要生活事件、家庭环境、重要的人际关系、社会支持、自动思维、潜在的核心信念/规则假设等因素结合起来，分析问题的发展过程，为心理咨询方案的构建提供指导[7]。

认知行为基本模型与案例分析为社交焦虑来访者的咨询建立了工作路径。然而，在实际的咨询过程中，来访者常常发现自己处于改变与不改变的矛盾情感[8]。咨询过程中的暴露尝试或认知重建对大多数来访者来说都是非常艰难的过程，尤其是在经历多次暴露尝试失败或问题反复出现后，来访者往往缺乏咨询动力，甚至放弃咨询。为了强化咨询动机，避免咨询过程陷入说教和遭遇阻力，引入动机性访谈技术（MI），以激发来访者的咨询动机，将咨询过程的阻力降到最低。探究和讨论来访者在整个改变过程中的矛盾情感是动机性访谈的核心内容。动机性访谈可分为五个阶段：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段[9]。整体访谈流程分为两部分，第一部分包括行为改变的前意向阶段和意向阶段，侧重于激发和强化来访者行为改变的内在动机。 第二部分包括行为改变的最后三个阶段，重在巩固来访者改变行为的决心以及制定和实施行为改变计划[8]。

本文旨在结合一名患有社交焦虑症的大学生的个案分析及咨询过程，以认知行为基本模型为理论基础，结合动机性访谈技术，为社交焦虑症的干预积累更多的临床经验。

背景

1.1 案件基本情况

一名18岁男性，独生子，汉族，无宗教信仰，大一学生，来到心理咨询中心寻求帮助。

1.2 第一印象

他身材矮小、瘦削，积极谈论自己的问题，语速很快，倾诉欲望强，条理性强，但全程几乎不与咨询师进行任何眼神交流。

1.3 主诉

高中毕业后，他逐渐开始在与同学交往时感到焦虑，脸红心慌，做事无法集中注意力，避免与他人目光接触，3年内避免社交。

1.4 现病史

进入高中后，他开始莫名其妙地感到紧张焦虑，与同学交往时会脸红、出汗、焦虑，面对女同学时更严重，回避与同学眼神接触，但学习还能坚持。高考失利、留级后，他与新班级的同学相处得并不好，被班上的女生以冷暴力排挤，面对女同学时更加紧张焦虑，回避社交。后来他坚持不下去上学，就请假回家复习高考。客户第二次高考考上了211大学，他觉得成绩不理想，勉强可以接受。进入大学后，他与男同学相处得比较自然，但还是无法与女同学眼神接触，在女生身边时无法专心做事，总觉得别人在议论他。

1.5 个人历史

当事人自小体质就不好，经常生病，不擅长运动，性格内向胆小，对自己要求严格。上学后成绩优异，小学、初中、高中成绩都排在班级前列，学习很努力，但觉得自己的好成绩都是运气好，总觉得自己不够好。进入高中后，听到班里女生在背后议论其他男生，担心自己也会被别人议论，面对女生时更加紧张不安，情况愈发严重。学校课间自由活动时经常感到焦虑，回避社交。高考复读后因为过于紧张成绩不好，与父亲发生矛盾，关系变得紧张。复读加入新班级后，与同学相处不好，被女同学冷暴力排挤，与老师相处也不融洽。 他在学校的焦虑感加剧，后来他辍学回家独自复习高考。第二次高考仍然很紧张，没能考到往年的平均分，考上了211大学。进入大学后，他仍然对社交感到紧张和焦虑，但可以应付日常学习互动。面对女生时他会变得特别焦虑，无法集中精力学习。他尽量避免有女生在场的场合。他经常觉得大家都在谈论他。他觉得自己长得丑、驼背、身体素质差、缺乏男性气质。

客户家庭经济条件一般，父亲是老师，聪明能干，但性格严肃正直，脾气不好，经常对客户和母亲发脾气，经常因为各种小病去医院。母亲也是一名老师，性格温柔懦弱，只能忍受父亲的脾气，常说客户是她唯一的希望。父母经常为生活中的琐事争吵，偶尔还会打架。从小父亲就不断责怪客户，经常打骂客户。很多时候，客户不知道父亲为什么突然发脾气，觉得父亲不讲道理，但又无力反抗。母亲经常在父亲打骂客户时保持沉默，无力保护客户。她会在事后安慰客户，说父亲不讲道理，让客户好好学习。客户是她的骄傲，也是她唯一的希望。 在客户第二次高考失利选择复读后，与父亲发生了激烈的争吵，父亲并不支持客户复读的选择，并停止了对客户的一切经济支持，客户日常生活全靠母亲支撑。

评估与分析

2.1 评估

当事人家族无精神病史，成长过程中本人未经历过脑外伤。当事人自我意识完整，无幻觉、妄想等精神症状，能回答相关问题，接触配合，理解力和逻辑思维能力良好，能主动参与思考和交流。无自杀、自残风险，不属于精神疾病。社会功能基本完整，能完成学业要求，但社交能力较差，有明显的社交回避，回避与他人目光接触，尤其回避与女生的目光接触，在女生面前表现焦虑、紧张，无法集中精力做事，但能与熟悉的同学完成日常学习交流活动。

对照《精神疾病诊断和统计手册》（DSM-5）中社交焦虑症的诊断标准，如表1所示，该客户的以下症状表明她可能患有社交焦虑症：

采用症状检查表-90（SCL-90）和社交焦虑量表（LSAS）[10]作为评估工具。SCL-90得分为248，其中躯体化2.31，强迫症状1.91，人际敏感性4.67，抑郁3.15，焦虑4.30，敌对情绪1.50，恐怖症3.26，偏执1.87，精神病1.30，其他2.82。6个因子得分超过2分，表明个体存在抑郁、焦虑和社交焦虑。LSAS是一个24个问题的同行评定量表，分为四个分量表：操作恐惧、操作回避、社交恐惧和回避。38分是社交焦虑症的分界点。 在基线时，客户的 LSAS 分数为 48 分，表明客户患有社交焦虑。

2.2 案例概念化

2.2.1 横向分析

基于社交焦虑症三阶段认知行为理论模型进行横向案例分析。在进入社交场景前（预期阶段），案主会产生“我很丑、我长得很奇怪、别人在看我、会讨论我的缺点”等消极的自动想法，感到焦虑、紧张、自卑。这些不良情绪激活了消极的自我信念，使案主产生逃避的念头，回避社交。当无法逃避，进入社交情境暴露阶段（如图1所示），案主常常被消极的自我评价所淹没，不断关注和反思自己。这种关注会增加焦虑，而安全行为使案主无法进行现实检验，消极的认知再次得到强化。在社交情境结束后（后处理阶段），案主会不断回忆自己在社交情境中的表现，往往会扭曲自我形象，加剧自卑感，强化消极的自我信念。

2.2.2 纵向分析

探究案主的原生家庭和早年经历，评估并做出工作假设：案主从小在充满指责、嘲笑和抱怨的生活环境中长大。案主的父母对案主要求很严格，父亲经常责骂、殴打。很多时候，案主并不知道自己做错了什么，但却无法反抗父亲，只能小心翼翼做每一件事，面对父亲时总是战战兢兢。母亲温柔体贴，但对案主的学习非常重视，不断强调案主是她的希望，让案主承受着“唯有优秀”的压力。案主经常觉得自己做的每一件事都是错的，只有每次都取得好成绩，才能得到父母的一点爱。“我很笨，比不上别人”、“别人会嘲笑我”这些核心信念在这样的环境中逐渐发展和形成。负面的核心信念让案主被自卑和焦虑包围。 为了防止这种消极的核心信念成为现实，来访者逐渐学会发展认知和行为应对机制，即中间信念（“我一定要取得好成绩”和“我不能让别人看到我的问题”）和补偿行为策略（自我要求高、努力工作、不允许自己犯错、密切关注他人的看法）。来访者在成长过程中一直遵循“努力工作、为自己设定高标准”的应对策略，但高考成绩不佳和班上女生的排斥激活了她隐藏的核心信念，导致了社交焦虑症的发展。利用贝克提出的认知概念化模型对上述内容进行纵向分析，如图2所示。

咨询流程

心理咨询频率为每周一次，每次50分钟，共进行8次面对面会谈。

3.1 第一阶段（第一次）

收集来访者基本信息，形成初步的工作假设与咨询计划；建立咨询联盟；进行动机性访谈；引入咨询，制定目标。具体流程：（1）使来访者在社交活动中的紧张、焦虑情绪常态化，帮助来访者树立应对疾病的信念。（2）探寻、收集来访者基本信息，介绍CBT工作方法，介绍其对精神疾病的基本工作原理和良好效果，提供数据和案例支持，增强来访者咨询信心。（3）动机性访谈，激发来访者行为改变的内在动机；（4）心理教育区分正常焦虑与病理性焦虑，分析焦虑作用及发展的利弊，制定具体、可衡量的咨询目标：即在与女生相处的情境中能正常做事，不回避女生。

3.2 第二阶段（第2~3次）

基于社交焦虑症认知行为模型，对来访者进行评估与辅导，形成横向案例分析，并采用动机访谈法强化来访者的内在动机。具体过程：（1）解释自动思维的概念及其在焦虑过程中的作用。（2）通过苏格拉底式提问法识别与问题相关的自动思维，如“他们都在看着我，我很笨，我做的每件事都是错的……”（3）解释和讨论社交焦虑症的三阶段模型，并根据来访者的问题行为详细分析每个阶段，帮助来访者理解社交焦虑的恶性循环是如何发生的，并认识到自身的负面自动思维和对自我形象的负面预测是社交焦虑的主要原因。（4）讨论和分析“安全行为/过度自我关注”的作用，让来访者意识到自己症状维持甚至加重的核心原因，为后续的行为实验和暴露铺平道路。（5）动机访谈，进一步强化内在动机，为改变做好准备。

3.3 第三阶段（第四阶段）

具体流程：（1）探寻、整理来访者过往的经历，与来访者进行纵向个案分析，让来访者深刻认识到社交焦虑的易感因素和维持原因，启发来访者思考如何创造性地提出解决当前问题的方案；（2）普及相关背景信息，将来访者的问题常态化，减轻污名感；（3）动机性访谈，维持来访者改变的动力并讨论、协商可行的后续辅导工作；

3.4 第四阶段（第五次）

具体过程：（1）回顾横向分析过程，加深理解。（2）利用苏格拉底式提问，打破来访者“别人都在看着我，嘲笑我，我很笨”的扭曲认知，引导来访者进行行为实验（关注现实层面的外部线索），验证自己的想法是否正确。（3）行为实验帮助来访者体验和学习与事实相符的新认知，如“我感觉对面的女孩在看着我，嘲笑我，但这不一定是真的，我需要验证。”

3.5 第五阶段（第6至第7次）

此阶段的咨询工作以暴露练习为主，结合以外部线索为重点的现实测试训练：（1）详细讲解暴露练习的原理和流程，帮助来访者深刻理解该方法的操作流程和有效性。（2）与来访者构建社交焦虑等级列表。（3）共同讨论，识别来访者在可能诱发社交焦虑的情境中的安全行为。（4）指导来访者如何进行现实测试和练习。（5）与来访者讨论咨询之外的暴露尝试，并将其布置为家庭作业。在与来访者深入讨论后，选定“在图书馆学习”的社交情境作为第一个暴露练习场景。在来访者进行现场暴露练习前，先引导来访者在咨询室内进行想象中的暴露尝试，鼓励来访者尝试放弃此前“低下头，尽量不看对面女孩”的安全行为，进行现实测试，关注外部线索。 咨询结束后，来访者到图书馆自学，并进行了多次现场暴露练习。（6）进行动机访谈，讨论来访者的咨询经历，巩固咨询动机，接受和认识来访者的冲突心理，鼓励来访者在接受的基础上做出行为改变；

3.6 第六阶段（第八阶段）

第六阶段的目标是进一步强化咨询的效果，为咨询的结束做好准备，预防症状的复发。与来访者一起回顾整个咨询过程，强化咨询中的重点，深入回顾横向案例分析，让来访者反馈暴露练习的体验。重点是暴露过程中学到的新认知和新经验，指导如何识别复发的迹象以及可以采取的应对措施。最后再次进行动机访谈，强化来访者的自我效能，巩固效果。

结果

经过8次咨询，客户的分数由48分降至26分，社交焦虑症状明显改善，达到了初步的咨询目标，客户能够到图书馆学习，对与女生眼神接触仍感到紧张焦虑，但能在女生面前完成日常社??交活动，不回避社交场合，多数情况下能控制自己不采取安全行为，客户的社交焦虑症状基本得到缓解。

讨论

本案例研究以社交焦虑症认知行为理论的三阶段模型为理论基础[11]，结合动机性访谈技术，对来访者的问题情境进行横向和纵向的分析。案例研究取得良好治疗效果的核心在于，“动机性访谈”强化了来访者改变的内在动机，保证了来访者咨询过程的内在强度；“认知重建”动摇、重建了维持来访者症状的核心信念，推翻了来访者持续焦虑和回避的原因，“暴露疗法”则给予来访者面对焦虑机会，增加对焦虑情境的耐受力。结合横向和纵向的案例分析，帮助来访者逐步认识和突破社交焦虑的恶性循环。

社交焦虑症的认知行为疗法为社交焦虑提供了清晰有效的辅导框架。从对来访者三个月后的随访及辅导员自身的感受发现，让来访者真正认识到社交焦虑的恶性循环尤为重要，即来访者自身的信念被扭曲的负面认知所占据，而负面的自我认知又加剧了焦虑水平，引发行为、认知和生理上的焦虑症状。焦虑症状反过来又导致个体对自己持有更多负面评价，进一步加剧焦虑水平，导致恶性循环。只有让来访者真正看到自己的认知是如何构成和维持社交焦虑状态的，才更有可能达到认知重建的治疗效果，并进一步促进后续的暴露辅导。在辅导中，引导来访者将注意力集中在引起焦虑的问题情境上，放弃安全行为，将大大提高暴露的效果[12]。

在咨询过程中，来访者对咨询过程的感受常常会有波动。我们利用动机访谈的技巧和理念，接纳和承认来访者的矛盾和冲突心理，在同理心的基础上促进改变，并邀请来访者在面对咨询目标或计划的冲突时，探索其他可能和解决问题的方法，让来访者自己发现答案和解决问题的方法。在认知行为咨询的推广中，我们始终强调选择和实施改变行为的方案的是来访者自己而不是咨询师，不断激发和强化来访者的咨询动机和自我效能，对这一咨询计划的推广起到事半功倍的效果。

本案例在治疗效果上取得了一定的进展，但受限于机构会诊规则，仅限于8次短期会诊，很多部分的讨论不够深入完整，对来访者的成长背景信息了解不足，纵向分析不够完善，认知重建与暴露过程也比较仓促，无法达到全水平的暴露过程。如果能进行更长期的会诊，可以在这些方面做更系统的工作。

致谢：已获得客户的知情同意，以发布此案例。

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